保监发〔2008〕25号

各保监局、各保险公司、各保险公司筹备组：

为全面统计健康保险、健康保障委托管理和健康服务业务的发展情况，科学制定相关政策措施，我会制定了《健康保险统计制度》，现印发给你们，请遵照执行。

在本制度的执行过程中如有问题，应及时与我会统计信息部联系。

2008年4月10日

健康保险统计制度

一、适用范围

各保险集团（控股）公司、各保险公司。

二、实施时间

各公司应自2008年7月1日起向我会报送相关统计信息。

三、报送内容

见附件。

四、报送方式

各公司应按照“全科目、大集中”的方式，通过中国保险统计信息系统，向我会报送健康保险统计数据。健康保险统计数据应与现行统计数据合并报送。

五、报送频度和报送层级

各公司应按照附件2中标注的报送频度和报送层级，分别向中国保险统计信息系统报送月报、季报、半年报和年报统计指标。

六、测试要求

2008年5月中下旬至7月中旬，各公司可登陆我会中国保险统计信息系统测试库，对健康保险统计制度的相关统计信息进行数据测试。测试库地址为10.254.1.1：8003。

七、报送要求

各公司应高度重视健康保险统计制度实施工作，协调各有关部门，及时修改中国保险统计信息系统的对接系统。

各公司应严格按照本制度规定，及时报送统计信息，确保数据的真实、准确和完整。未经批准，不得迟报统计信息。

八、其他说明

本制度未特别说明的事项，按现行统计规定执行。

请各单位在中国保监会网站“政策法规”栏目下载附件内容电子版。

附件1：健康保险统计制度业务分类框架图

附件2：健康保险统计制度统计指标

附件3：健康保险统计制度业务分类与统计指标口径说明

健康保险统计制度统计范围包括健康保险、健康保障委托管理业务和健康服务三个部分。

一、业务分类口径

1、健康保险

指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

1.1疾病保险

指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的健康保险。

1.1.1重大疾病保险

指当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险。参见《重大疾病保险的疾病定义使用规范》和《重大疾病保险知识问答》。

1.2医疗保险

指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

1.2.1费用补偿型医疗保险

指根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。

1.2.2定额给付型医疗保险

指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。

1.3失能收入损失保险

指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的健康保险。

1.4护理保险

指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的健康保险。

1.5长期健康保险

指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

1.6短期健康保险

指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

2、健康保障委托管理业务

指保险公司接受政府部门、企事业单位等团体客户的委托，为其提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付等经办管理服务，收取管理费用，不承担委托基金运营风险的业务。

3、健康服务

指保险公司针对市场和客户的需求，通过整合各种社会医疗资源，所提供的健康体检、健康管理、健康预防、健康咨询等服务。

4、健康保险与健康保障委托管理共用分类

4.1新农合

新型农村合作医疗的简称。

4.2新农合补充

指与新农合保障责任相衔接的补充医疗业务。

4.3城镇职工基本医疗

指主要针对城镇职工建立的社会基本医疗保险制度。

4.4城镇职工补充医疗

指政府机构投保或委托的、与城镇职工基本医疗保障责任相衔接的补充医疗业务。

4.5城镇居民基本医疗

指主要针对城镇非职工建立的社会基本医疗保险制度。

4.6城镇居民补充医疗

指政府机构投保或委托的、与城镇居民基本医疗保障责任相衔接的补充医疗业务。

4.7医疗救助

指在政府支持下，依靠社会力量建立的旨在向困难群体提供医疗服务的制度。

4.8企事业团体补充医疗

指企事业团体投保的与城镇职工基本医疗保障责任相衔接的费用补偿型补充医疗业务。

二、统计指标口径

1、已决赔付人次

指在统计期内已立案且已结案的赔付人次，包括已结案已付款人次和已结案未付款人次。

2、未决赔付人次

指统计期末已报案但尚未结案的赔案中未赔付的人次。

3、已决给付金额

指长期保险在统计期内已立案且已结案或按照约定应给付保险金的累计金额，包括已付和应付未付的累计给付金额。

4、未决给付金额

指长期保险在统计期末已报案但尚未结案的赔案的累计估赔金额，包括已立案赔案和已报案未立案赔案的累计估赔金额。

5、开办市县数

指统计期末保险公司参与管理的医疗保障制度覆盖的县、县级市、地级市的市辖区以及直辖市的市辖区数量。

6、委托管理件数

指保险公司承担委托管理责任的健康保障委托管理业务件数。

7、应参保人数

指保险公司参与管理的医疗保障制度覆盖的人口数，包括实际参保的和符合参保条件但没有参保的。一般指当地符合条件的户籍人口或常住人口数，外来流动人口或本地人口在外地的，按当地医疗保障制度的规定判断是否属于覆盖人口。

8、实际参保人数

指统计期末实际参加该健康保障委托管理业务的人数。

9、委托管理资金

指委托人实际授权保险公司管理支配的资金金额。包括资金划入保险公司账户和资金不划入保险公司账户两种情况。不划入保险公司账户也没有授权保险公司管理支配的资金，不纳入本指标统计。

10、补偿人次

指在保险公司管理支配资金情况下，统计期间内累计获得补偿的人次。

11、补偿金额

指在保险公司管理支配资金情况下，统计期间内累计补偿给保障对象的支出金额。

12、理算人次

指保险公司在不管理支配资金情况下，统计期间内承担审核理算工作所对应的累计补偿人次。

13、理算金额

指保险公司在不管理支配资金情况下，统计期间内承担审核理算工作所对应的累计补偿金额。

14、管理费收入

指保险公司开展委托管理业务取得的业务收入。

15、健康服务合同件数

    指保险公司签发的健康服务合同数量。

16、参加健康服务人数

指保险公司签发的健康服务合同覆盖人数。

17、健康服务业务收入

指保险公司开展健康服务所取得的业务收入。

18、健康服务业务支出

指保险公司开展健康服务所发生的业务支出。

附件4：健康保险统计制度统计指标校验关系

附件5：健康保险统计制度统计报表取值关系

附件六：健康保险统计制度需明确的几个问题

（一）保证续保的健康险产品归属问题

根据《健康保险管理办法》，保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险，属于长期健康保险。各公司要按照长期健康保险的规定对此类产品进行管理和统计。

（二）综合性健康险产品归属问题

同时包含健康险、寿险、意外险等责任，或者同时包含疾病、医疗、护理、失能等责任的综合性健康险产品，应由精算责任人按照一般精算原理判断主要责任，并据此确定产品类型和统计归属。

（三）附加型健康险产品归属问题

对于附加型健康险产品，有些公司将其归属到主险统计，有些公司单独归入健康险统计。本统计制度统一将附加型健康险产品归入健康险统计。

（四）意外医疗保险产品归属问题

意外医疗保险产品的统计，有些公司将其归入健康险，有些公司将其归入意外险。本统计制度统一将意外医疗保险产品归入健康险统计。

（五）费用和投资收益分摊办法适用问题

本制度涉及的费用和投资收益分摊，遵照《保险公司费用分摊指引》（保监发[2006]90号）执行。

健康保险统计制度问答

一、统计系统对接问答

1、问：培训材料中提到的数据报送频度不包括快报，是否会导致原保险保费收入合计与分险种合计不等？

答：健康险统计制度对于快报频度未做调整，快报数据仍然按照原有统计制度设定的科目进行上报，但填报口径要根据本制度做调整，不会出现上述不等的情况。

2、问：指标校验代码“1、2、3、9”分别代表什么具体含义？

答：指标校验标“1”代表该指标存在层级校验，即该指标和同级的其他指标相加等于其上级指标数值；标“2”代表该指标的上级指标存在多种分类维度，第一种分类维度标“1”，第二种分类维度标“2”，依次类推；标“9”代表该指标作为上级指标的其中项。

3、问：对于本年累计新增承保人次等健康险统计指标，这些指标的下级科目校验关系是不是产、寿险公司各自有各自的校验关系？

答：统计指标后面都标了报送公司类型，对于产、寿险公司均要上报的指标，产、寿险公司基本遵循相同的校验关系，对于产、寿险公司分别单独上报的指标，根据产、寿险公司类型有单独的校验关系。

4、问：对于报送层级为“2”（二级机构）的统计科目，保险公司在实际的数据报送中报送到“3”（三级机构）是否可以？

答：保险公司应严格按照统计指标后面标注的报送层级属性设置上报机构，如果统计指标报送层级标为“2”，则仅报送至二级机构的数据。

5、问：对于以营销服务部名义开设的地市级机构（或称三级机构），在向保监会报送统计数据时，是否要求必须将该营销服务部归属到该地市级机构所属的省级机构的本级？

答：对于以营销服务部名义开设，但实际具有三级机构管理职能的营销服务部，保险公司在向保监会报送统计数据时要遵循保监发【2004】81号文规定，营销服务部不设定为独立的数据机构，营销服务部开展的保险业务归并到其所属上级机构的业务中。

6、问：统计指标是否有必报项和非必报项之分？如果有，该如何区分？

答：保险公司首先根据公司类型（产、寿、再、集）确定要报送的科目，然后根据报送频度（快、月、季、半年、年、年度）确定每期需要报送的科目，一般而言，这些科目均需要进行上报；对于资产、负债、损益等共性指标一般都是必报项，其他指标可根据业务开展情况报送。

7、问：按照健康保险统计制度要求，保险公司从2008年7月份开始要正式向保监会进行数据报送，7月份报送的数据是1-6月份的数据还是6月份当月的数据？

答：保险公司向保监会报送的统计数据是1-6月份的累计数或者是截至6月底的时点数，而不是6月份当期的统计数据。

8、问：2008年7月份报送半年报数据时，1-6月份数据是否需要追溯调整？以前年度保单新发生的赔案是否按照新的统计指标统计？期末有效相关统计指标涉及的以往年度数据是否也需要追溯调整？

答：保险公司在7月份向保监会报送半年报数据时，2008年1-6月份数据要按照新的健康险统计制度进行追溯调整，之前已经报送的1－5月数据无需调整；以前年度保单在本年发生的赔案等按照新的统计指标统计；本年度内期末有效指标涉及的以前年度数据，只在本年度进行调整。

9、问：保险公司在进行健康险统计制度测试时，是否需要上传所有统计数据进行校验，还是只需上传健康险统计数据进行校验？

答：作为现有统计制度的组成部分，健康险统计制度是对现有统计制度的补充和完善。在进行健康险统计制度报送测试时，涉及现有统计制度的相关校验，各公司需上传所有统计数据进行校验。

10、问：培训材料中提到“没有健康保险、健康保障委托管理、健康服务的保险公司不报送相应数据”，如何通过指标校验？

答：如果保险公司没有该类业务，保险公司可以不报送该类业务数据，仍然能够通过指标校验。不推荐报“0”数据。

11、问：如果保险公司没有分红健康险业务，是否可以不报送和分红健康险有关的统计数据？

答：健康险统计制度中的分红健康险仅指停售后的分红健康险存续业务，如果公司确实不存在该类业务，保险公司可以不上报该类业务的统计数据。

12、问：再保险公司是否也需要报送健康保险统计指标？如果需要报送，数据报送方法是否和直保公司相同？

答：再保险公司也需要报送健康保险相关统计指标，只需报送报送公司类型为“再”的统计指标即可。

13、问：保险公司接受的分入业务是否也属于数据报送的内容？

答：是的，保险统计制度对于直保业务、分出业务、分入业务均进行相应的统计，只不过统计指标设置不同而已。

14、问：保险公司在执行健康险统计制度，对业务财务系统进行改造的同时，是否需要同时对稽核系统进行改造？

答：稽核系统按照现行有关规定执行，暂不需要改造。

二、健康险综合分类问答

15、问：保证续保的健康险产品原来按照短期险统计，新的健康险统计制度调整为长期险，是否需要进行追溯调整？以前年度数据如何处理？

答：本年度的数据需要按照新的健康险统计制度进行追溯调整，将保证续保产品从短期险调整到长期险。以前年度数据不再调整，本年度内期末有效指标涉及的以前年度数据，只在本年度进行调整。

16、问：如果有保证续保的意外伤害保险产品，请问是否仍然可以作为短期意外伤害保险来统计？

答：目前的统计制度中默认意外险全部为短期险，在意外险相关制度未作修订前，仍然放在短期意外险项下统计。

17、问：如果意外险产品责任中包含了医疗、疾病、失能、护理四项健康险责任中的一项或者是多项，是否需要按照健康险进行拆分和统计？

答：如果问题中提及的产品属于意外医疗产品，则归入健康险统计。对于除意外医疗产品外的其他包含多项责任的单一综合性产品，应由精算责任人根据一般精算原理判定主要责任，进而确定产品类型。统计归类的依据是产品类型，而非具体的保险责任。

18、问：意外医疗产品的具体含义是什么？

答：本制度所称意外医疗产品是指保险责任仅包含意外事故造成的医疗费用补偿的单独保险产品，而不是主险为意外险、附加险为医疗险的组合销售产品。

19、问：对于已经在保监会报备为意外伤害保险的意外医疗保险产品，是否需要重新备案为健康保险？由此还会导致营业税的变化，是否需要重新报国税总局审批？

答：为统一填报口径，本统计制度将单一的意外医疗产品纳入健康险进行统计。对于产品备案和纳税申报，保险公司应按照相关规定执行。

20、问：健康保险中的团体业务是否要归入到健康保险专项业务中去？是否只有团体费用补偿型才归入？

答：个人、团体业务是健康保险按照销售对象进行的分类，专项业务是健康保险的其中项，属于监管机关需要关注的几类业务，两者是不同的分类和统计维度，团体业务包含了专项业务。目前专项业务基本都是费用补偿型的团体医疗险。例如，健康保险中的城镇职工补充医疗业务既要在团体医疗险中统计，也要在健康保险专项业务中统计。

21、问：保险责任中包含《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定的6种必保重大疾病，但产品并未命名为重大疾病保险，该类产品是否也要归入重大疾病统计？

答：没有命名为重大疾病保险的产品不归入重大疾病保险统计。

22、问：新的健康险统计制度对个人长期重疾险因进行统计，但保险公司以往采集的历史数据只细分到重疾险一层，历史数据是否需要按照重疾险因进行调整？

答：对于除期末有效统计指标外的2008年以前的数据无需调整，对于2008年1-6月的重疾险赔付数据则要进行调整。

23、问：一个产品或一项业务中同时包含健康保险、健康保障委托管理、健康服务这三类中的一项或多项的时候，该如何对其进行分类和统计？

答：据了解，目前还没有同时包含健康保险、健康保障委托管理、健康服务的产品，如今后出现此类产品则按有关监管规定执行；如果产品中只包含委托管理和健康服务，则根据主要责任进行归属即可。

三、业务统计指标问答

24、问：多个主险和多个附加险在同一保单号下体现，统计本年累计新增保单件数和期末有效保单件数时，是归在主险下还是归在附加险下？

答：根据保监发【2004】48号文，如果主险和附加险在同一个保单号下体现，在统计“保单件数”时，按1件统计，并归在主险下面。如果同一个保单号下有多个主险且不是同一类产品，则由公司根据主要责任或其他规则确定归入一个主险。

25、问：在主险上附加的附加险的保单件数、保险金额、承保人次等指标如何统计？

答：对于保单件数指标，按照保监发【2004】48号文规定，如果附加险单独出具保险单，有单独的保单号，则在主险和附加险下分别统计为1件；如果主险和附加险在同一保单号下体现，则仅在主险下统计为1件。

对于保险金额指标，根据保监发【2004】48号文和保监厅发【2004】63号文规定，如果附加险单独出具保险单的，则主险和附加险分别统计保险金额。如果主险与附加险在同一保单号下，且各自的保险金额是分别列示的，则分别统计保险金额；保险金额没有分别列示的，则合并计算和统计在主险项下。

承保人次等其他业务类指标和财务类指标要在主险和附加险下分别统计。

26、问：已决给付金额、未决给付金额与已决赔款、未决赔款有何区别？产险公司是否需要报送这两类指标？

答：已决给付金额、未决给付金额是对长期险而言的，已决赔款、未决赔款是对短期险而言的。产险公司只能经营短期健康险，无需报送这两类指标，具体见保险统计指标标注的报送公司类型。

27、问：保单件数、承保人次、保险金额等统计指标的分渠道数据是不是产、寿险放在一起校验？如果出现交叉怎么办？

答；考虑到和现有系统的衔接，产、寿险公司报送的上述三个统计指标分渠道数据采用了不同的统计指标，产、寿险公司分别有各自的校验关系，相互之间不会存在交叉。

28、问：对于当年起保、当年退保的保单，在统计本年累计新增保险金额时，是否需要冲减？

答：保险责任开始后的减保和退保，只冲减期末有效保险金额，不冲减本年累计新增保险金额。

29、问：如果保险公司已经向保监会报备了某个产品，但公司并未开展该产品的销售，那么在统计在售产品数量时，是否需要包括该产品？另外，在售产品数量统计指标默认的机构报送层级是三级机构，是否需要进行机构层级之间的汇总？

答：在售产品数量是指经监管部门审批或备案，在报告期内投放市场的产品数量。如果保险公司已报备了某个产品，并已开展销售，且该产品不是停售产品，则统计在售产品数量时要统计该产品。在售产品数量不需要在机构层级之间汇总。

30、问：已决赔付人次、未决赔付人次统计指标针对的是一次赔案还是就诊人次？一个赔案中同时包括门诊、住院，如何统计？

答：赔付人次相关的统计指标针对的是具体的理赔案件，而非实际的就诊情况。对于一个赔案中同时包括门诊、住院的，按主要责任确定，仅在门诊或住院项下统计。

31、问：对于失能收入损失保险，产品条款规定是分次赔付的，那么对于赔付人次的统计，是否每次都统计一次还是只统计一次？

答：根据产品的条款约定，只要产生一个赔案，赔付人次就要进行统计。如果是分次赔付但是同一赔案，则仅统计一次，反之，则每次都要统计。

32、问：健康保障委托管理业务的委托管理资金进账和不进账的具体含义是什么？

答：资金进账是指委托管理资金划入保险公司帐户。资金不进账是指委托管理资金不划入保险公司账户，而是留在政府财政帐户或社保、医保机构开设的专门帐户上，这部分资金授权保险公司管理支配。

四、财务统计指标问答

33、问：保险期间不超过一年但含有保证续保条款的产品属于长期健康险，保证续保产品是否享受免税政策？

答：健康险产品是否享受免税政策需要由保险公司向国税总局申报，国税总局申报批准后方能享受免税政策，和健康险统计分类并无直接的关系。

34、问：对于保证续保的健康保险产品，次年保费是统计在新单保费还是续期保费中？

答：保证续保的健康险产品是比较特殊的一类长期健康险，其对应的保险期限是一年或一年以内，次年（或经过观察期）进入保证续保后，对应的是另外一个保险期限，实质上是一个全新的保险合同，次年（或经过观察期）保费属于续保保费，应作为新单保费。

35、问：保险统计制度中含有计算标准保费的统计指标，按照缴费期间进行分类，保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康险应在哪一个指标下统计？

答：保证续保的健康险产品属于长期险，可以根据实际缴费情况分别放在“一年期以上新单期缴保费收入”项下的“一年期以上新单期缴保费收入－1年期”指标下，或者是“一年期以上新单趸缴保费收入”指标下统计。

36、问：健康险业务中出现的定期给付该如何处理？

答：对于保险合同中约定，达到条款规定的条件后，每固定期间进行给付的业务按满期给付处理。

37、问：保险公司分支机构的健康险共同费用分摊、投资收益分摊具体分摊哪些内容，在实际中该如何操作？

答：保险公司分支机构的健康险业务只分摊本机构发生的共同费用及本机构应分摊的投资收益，保险公司总部发生的共同费用在总部本级机构分摊，且共同费用主要是业务及管理费。投资收益取保险公司利润表项目数值。具体分摊方法参照《保险公司费用分摊指引》。

38、问：对于手续费及佣金支出统计指标，各销售渠道的手续费及佣金支出之和要等于总的手续费及佣金支出吗？

答：是的，不止是手续费及佣金支出，所有的统计指标的上级科目均要等于其下级分类科目之和，不同的分类维度之间也要进行横向校验，确保不同分类维度得出的合计数相等。

39、问：佣金支出中的间接佣金没有具体的险种对应，应该如何归类到分险类的佣金项下？

答：间接佣金与具体的险种一般是不直接对应的，需按一定的标准进行分摊之后再分到寿险、健康险、意外险等险种下。