中国保监会关于印发《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》的通知
保监发〔2015〕82号
各保监局，各人身保险公司：
为贯彻落实财政部、国家税务总局、保监会《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》（财税〔2015〕56号）精神，促进个人税收优惠型健康保险业务健康发展，保护被保险人的合法权益，我会研究制定了《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》。现予印发，请遵照执行。
中国保监会
2015年8月10日
个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法
第一章 总则
第一条 为促进个人税收优惠型健康保险（以下简称“个人税优健康保险”）健康发展，维护各方当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》、《财政部、国家税务总局、保监会关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》（财税〔2015〕56号）等法律、行政法规和有关规定，特制定本办法。
第二条 本办法所称个人税优健康保险是指在试点地区个人购买符合本办法规定的商业健康保险。
第三条 本办法所称保险公司是指人身保险公司及其分支机构。
第四条 保险公司经营个人税优健康保险业务，适用本办法。
第二章 经营要求
第五条 保险公司经营个人税优健康保险应当具备以下条件：
（一）满足保险公司偿付能力管理规定，上一年度末和最近季度末的偿付能力充足率均不低于150%；
（二）最近三年内未受到重大行政处罚；
（三）除专业健康保险公司外，其他人身保险公司应设立健康保险事业部；
（四）具备相对独立的健康保险信息管理系统，并与商业健康保险信息平台对接；
（五）配备专业人员队伍，健康保险事业部具有健康保险业务从业经历的人员比例不低于50%，具有医学背景的人员比例不低于30%；
（六）中国保监会规定的其他条件。
第六条 中国保监会根据本办法，公布并及时更新符合第五条要求的保险公司总公司名单。
第三章 产品管理
第七条 个人税优健康保险产品设计应遵循保障为主、合理定价、微利经营原则。
第八条 保险公司应按照长期健康保险要求经营个人税优健康保险，不得因被保险人既往病史拒保，并保证续保。
第九条 个人税优健康保险产品采取万能险方式，包含医疗保险和个人账户积累两项责任。
医疗保险应当与基本医保、补充医疗保险相衔接，用于补偿被保险人在经基本医保、补充医疗保险补偿后自负的医疗费用。被保险人的医疗费用不得重复报销。
个人账户积累仅可用于退休后购买商业健康保险和个人自负医疗费用支出。
第十条 医疗保险的保险金额不得低于20万元人民币。对首次带病投保的，可以适当降低保险金额。
医疗保险不得设置免赔额。
被保险人符合保险合同约定的医疗费用的自付比例不得高于10%。
第十一条 医疗保险简单赔付率不得低于80%。医疗保险简单赔付率低于80%的，差额部分返还到所有被保险人的个人账户。
第十二条 保险公司不得对个人账户收取初始费用等管理费用。
第十三条 保险公司开发的个人税优健康保险产品，应当标注“个人税优健康保险”字样，报中国保监会审批。
第四章 业务管理
第十四条 保险公司应对投保人身份和纳税情况进行验证，符合条件方可承保。
第十五条 保险公司在确认收到投保人缴纳的保费后，应向其开具个人税优健康保险专用单证，用于个人所得税税前抵扣。
第十六条 保险公司不得提供个人税优健康保险的保单贷款服务。
第十七条 保险公司不得强制或变相要求投保人或被保险人变换保险公司，也不得从其他保险公司恶意抢夺客户。
第十八条 保险公司不得以财务再保险的方式分散个人税优健康保险业务风险。
第十九条 保险公司不得误导公众，不得减少保障范围，不得强制搭售其他商业保险产品。
第二十条 保险公司应当加强对个人税优健康保险业务销售人员的培训与管理，提高其职业道德和业务素质，不得引导或纵容销售人员进行违背诚信原则的活动。
第二十一条 保险公司应采取适当方式，每季度至少一次向投保人提供投保信息、保单状态、账户信息、交费次数、交费金额、万能账户价值和收益等信息资料，并提供相应的查询服务，切实维护好被保险人的合法权益。
第二十二条 保险公司应与医疗机构加强合作，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，做好对医疗行为的监督管理。
第二十三条 保险公司应严格按照当地有关政策规定及保险合同约定对被保险人的医疗费用进行审核给付，及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题报告投保人和政府有关部门。
第五章 财务管理
第二十四条 保险公司应对个人税优健康保险业务进行单独核算。
第二十五条 保险公司应加强个人税优健康保险的资金管理，按照收支两条线的要求，严格资金的划拨和使用。
第二十六条 保险公司应当单独归集个人税优健康保险的保费收入、赔付支出、经营管理费用、盈亏，单独出具个人税优健康保险业务的利润表、费用明细表及报告。
第二十七条 保险公司应按照费用分摊的相关监管规定，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊，不得挤占其他业务的成本，不得把其他业务的成本分摊至个人税优健康保险业务。
第二十八条 保险公司应据实列支经营个人税优健康保险业务所发生的销售费用、管理费用及其他运营费用，不断加强对费用的控制力度，切实提高费用管理水平，降低业务经营成本。
第六章 信息系统管理
第二十九条 中国保监会组织开发全行业统一的商业健康保险信息平台，该平台应具有以下功能：
（一）支持个人税优健康保险业务的承保、理赔、转移等；
（二）可以向保险监管部门报送相关统计数据；
（三）支持税务部门对保单的真实性及税优使用额度进行检验；
（四）可以为投保人提供自助式的保单信息及账户信息查询服务；
（五）中国保监会规定的其他功能。
第三十条 保险公司应加强对健康保险信息系统的管理和维护，建立并执行严格的保密制度，严格用户权限管理，切实保护被保险人信息安全。
第三十一条 保险公司应加大对个人税优健康保险业务数据的积累和分析。
第三十二条 保险公司应按照保险监管部门要求，按时上报个人税优健康保险业务经营情况及相关的信息和数据。
第七章 信息披露
第三十三条 保险公司应当按照中国保监会的有关规定对个人税优健康保险经营情况进行信息披露。
第三十四条 保险公司应当定期向社会公众公布个人税优健康保险的保障责任、服务内容、服务承诺、咨询投诉方式、理赔流程及联系方式，切实维护好被保险人的合法权益，接受社会监督。
第三十五条 保险公司应当根据中国保监会的要求公布个人税优健康保险万能账户利息率。
第三十六条 保险公司提供的信息披露材料，应当由总公司统一管理。保险公司须对所披露材料的真实性、完整性负责。
第八章 监督管理
第三十七条 保险监管部门对保险公司实行业务监管。保险公司应当按有关要求适时向商业健康保险信息平台传送相关信息。
第三十八条 个人税优健康保险业务经营情况应当接受当地财政、税务、审计等政府部门和社会公众的监督，公开透明运行。
第三十九条 保险公司开展个人税优健康保险业务存在违法违规行为的，保险监管部门依《中华人民共和国保险法》及保监会有关规定给予行政处罚。
第四十条 保险公司依法解散、被依法撤销、被依法宣告破产的，应当根据《中华人民共和国保险法》及其他有关法律对个人税优健康保险业务进行清算。
第九章 附则
第四十一条 本办法规定的重大行政处罚，是指保险公司受到下列行政处罚：
（一）单次罚款金额在150万元人民币以上（含150万元）的；
（二）限制业务范围的；
（三）责令停止接受新业务一年以上（含一年）的；
（四）责令停业整顿的；
（五）计划单列市分公司或者省级分公司被吊销业务许可证的；
（六）董事长、总经理被撤销任职资格或者行业禁入的；
（七）中国保监会规定的其他重大行政处罚。
第四十二条 商业健康保险信息平台是指由中国保险信息技术管理有限责任公司负责开发的全行业统一的信息平台。
第四十三条 非纳税人群购买税优健康保险产品由保险公司自行决定。
第四十四条 本办法由中国保监会负责解释。
第四十五条 本办法自印发之日起施行。
答记者问：
问：《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》出台的背景是什么？
答：近年来，保险业大力发展商业健康保险，积极参与医药卫生体制改革、服务医疗保障体系建设。目前，有100多家保险公司开展商业健康保险业务，备案销售的健康保险产品涵盖疾病险、医疗险、护理险和失能收入损失险四大类，2300多种产品。2015年上半年实现商业健康保险保费收入1245.88亿元，同比增长39.53%。2009年至今，商业健康保险累计支付赔款超过2400亿元，为投保人积累了超过3500亿元的医疗保障资金。商业健康保险的发展一方面满足了人民群众多样化、多层次的医疗保障需求，提高了群众的医疗保障水平，缓解了“看病难、看病贵”问题，另一方面也减轻了基本医保的压力，对全民医保体系的建设起到了积极作用。但总体上看，作为医疗保障体系重要组成部分的商业健康保险发展一直比较滞后、作用发挥有限，是全民医保体系中的短板，尽快补上这一短板，既是当前深化医改的要求，也是完善全民医保体系的题中之义。从国际经验来看，税收优惠是鼓励市场机制发挥作用、发展商业健康保险最有效的政策杠杆之一。十八大以来，国家出台了一系列支持商业健康保险发展的文件，明确提出要完善健康保险税收支持政策。2013年9月，国务院下发的《关于促进健康服务业发展的若干意见》提出要“借鉴国外经验并结合我国国情，健全完善健康保险有关税收政策”；2014年8月，国务院下发《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》提出要“完善健康保险有关税收政策”；2014年10月印发的《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》也提出要完善财税支持政策。在这一背景下，为推动商业健康保险的发展，国家决定对个人购买商业健康保险给予税收优惠政策。这项政策的出台，一方面可以鼓励个人积极购买商业健康保险，增强个人的健康风险意识和责任意识；另一方面可以提高医疗保障水平，减轻群众的医疗负担，同时也有利于加快构建多层次的医疗保障体系，维护社会稳定。为保障试点顺利开展，我会在充分征求相关部委、保险行业意见的基础上，制定了《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》。
问：《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》中对个人税优健康保险业务的经营条件提出了明确要求，请问主要是出于什么考虑？
答：《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》主要是从促进健康保险专业化经营的角度，对个人税优健康保险业务的经营条件提出了明确要求。健康保险是人身保险业务的一类，与寿险业务在精算原理、风险管控、经营模式等方面有明显不同，要取得健康保险的发展，就必须遵循其经营特征和内在发展规律，必须走专业化的发展道路。2006年，保监会制定了专门规章，对商业健康保险的经营提出过包括制度建设、信息系统建设、人员建设和培训等方面的专业化条件和要求。近十年来，保险公司对健康保险的专业化发展进行了不断探索，取得了很好的成效，健康保险的专业能力不断提升，但部分公司还存在只重保费规模、轻视专业能力建设，以普通寿险的经营方式来运作健康保险的现象。税收优惠政策的出台，是商业健康保险发展面临的难得历史机遇，但发展最终还是要靠自己，专业化是发展必由之路，专业服务能力是核心竞争力。不下功夫提高专业化水平，不转变粗放经营模式，就会造成行业发展的停滞乃至倒退。此次《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》对个人税优健康保险业务的经营条件提出了明确要求：一是除专业健康保险公司外，其他人身保险公司应设立健康保险事业部；二是要具备相对独立的健康保险信息管理系统，并与商业健康保险信息平台对接；三是要配备专业人员队伍，健康保险事业部具有健康保险业务从业经历的人员比例不低于50%，具有医学背景的人员比例不低于30%。保险业必须切实按照《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》规定，以个人税优健康保险业务为契机，推动健康保险专业化水平提升。
问：请问“健康保险事业部”具体是指什么？为什么要提出设立“健康保险事业部”？
答：事业部与公司职能部门不一样，一般是指在公司宏观领导下，具有经营管理职能，并实行独立经营、独立核算的部门。事业部也不同于子公司、分公司，不具有独立法人地位、不需办理经营许可。保险公司的健康保险事业部应以健康保险（含大病保险、基本医保经办等）为主要业务范围，在公司内部实行专业化管理，独立经营、独立核算。《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》中提出设立“健康保险事业部”，其目的是推动商业健康保险专业化经营。一是设立“健康保险事业部”可以将健康保险与其他人身保险业务分开，推动保险公司增加对健康保险特殊性的认识，积极探索健康保险的专业化路径，不断提高专业能力；二是目前商业健康保险越来越深入地参与医保体系建设，设立“健康保险事业部”，实行独立经营、独立核算，可以保证经营管理的透明、公开，更好地服务国家医改全局。
问：《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》对个人税优健康保险产品设计做了哪些新规定？
答：产品是个人税优健康保险业务的关键。《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》明确了个人税优健康保险产品管理原则，主要包括：一是保险公司应按照长期健康保险要求经营个人税优健康保险，不得因被保险人既往病史拒保，并保证续保。“不得拒保”的规定突破了商业健康保险的一般规则，主要有以下几个原因：一是基于公平性，因为国家的税收优惠政策是针对所有纳税人的，也就是说只要是纳税人，都可以购买个人税优健康保险产品，保险公司不能拒保；二是基于行业主动承担社会责任，国家给予保险业税收优惠政策，实际上是将一定的财政收入让渡给保险业，保险业应主动承担起减轻医疗负担、服务医改的社会责任，做到应保尽保。三是个人税优健康保险产品采取万能险方式，包含医疗保险和个人账户积累两项责任。之所以要设置个人账户，一是有利于吸引更多的年轻人投保，以使更多人享受到国家的优惠政策；二是可以为被保险人积累一笔医疗费用，以减轻被保险人退休后的医疗负担。三是医疗保险简单赔付率不得低于80％。医疗保险简单赔付率低于80％的，差额部分返还到所有被保险人的个人账户。这条规定主要是为了督促保险公司加强赔付管理，做到应赔尽赔，使被保险人最大程度上受益。
问：请问为什么试点产品仅限于医疗保险？
答：试点产品仅限于医疗保险，主要是基于以下几个方面的考虑：首先，医疗保险是以医疗行为的发生为给付条件的险种，保险公司作为支付方，可以通过医疗保险介入到医疗行为的管控中，切实发挥保险公司的优势，规范医疗行为，降低不合理的医疗费用，真正参与到医改进程中。其次，当前，人民群众排在第一位的保险保障需求就是医疗保险，且医疗保险的赔付概率比其他健康险要高，在试点期间，有利于满足最广大人民群众的保障需求，从而有利于试点的顺利推进。
问：保险公司怎样参与医疗行为管控？
答：有效参与医疗行为管控是控制不合理医疗行为、降低不合理医疗费用的重要手段，也是保险公司充分发挥自身技术、网络优势服务医改的重要体现。《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》鼓励、支持保险公司积极参与医疗行为管控：一是保险公司应与医疗机构加强合作，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，做好对医疗行为的监督管理；二是保险公司应严格按照当地有关政策规定及保险合同约定对被保险人的医疗费用进行审核给付，及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题报告投保人和政府有关部门。
问：下一步如何推动个人税优健康保险试点工作？
答：下一步，保监会将从以下几个方面推动个人税优健康保险试点工作：一是继续加强与财政部、国家税务总局的沟通、协调，以三部门名义印发通知，明确试点开始的时间、试点城市、经审批后的试点产品等，共同推进全国的试点工作；二是继续指导行业加快推进税优健康保险信息平台、业务流程等工作，为试点的顺利开展做好各项准备；三是试点推开后，将加强市场监管，及时查处违法违规行为，维护市场秩序，推动试点的有序、健康开展。