理赔案件信息表

表中文名

数据项名称

数据项说明

银保信问答补充

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流水号

1、保险机构代码+日期（YYYYMMDD）+10位流水，流水号是每天的流水号，每天都是从‘0000000001’开始。其中日期为上报数据时当前的系统日期。

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保险机构代码

1、人身保险公司总公司机构代码。
2、参照《业务代码表》“保险机构代码”，编号CD000002。

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保险机构名称

1、人身保险公司总公司规范全称，应与保险许可证上登记的名称保持一致。
2、参照《业务代码表》“保险机构代码”，编号CD000002。

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内部机构号

1、该赔案受理机构（最细粒度）所对应的内部机构号。关联数据项：分支机构信息表-内部机构号。

1、对于赔案客户直接在微信端申请，总部理赔的情况，优先报送保单管理机构。

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机构名称

1、与内部机构号相匹配的内部机构规范全称。关联数据项：分支机构信息表-机构名称。

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报案号

1、保险公司在接到报案时按一定规则生成的编号，应具有唯一性。当该案件存在报案环节时，必填。关联数据项：报案信息表-报案号。

1、报案号、立案号与赔案号可据实报送同一编号。

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立案号

1、保险公司在立案时按一定规则生成的编号，应具有唯一性。当该案件存在立案环节时，必填。关联数据项：立案信息表-立案号。

1、报案号、立案号与赔案号可据实报送同一编号。

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赔案号

1、保险公司记录的该案件的赔案号，应具有唯一性。

1、报案号、立案号与赔案号可据实报送同一编号。

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重开案件标志

1、是否为重开案件。如重开案件的赔案号未发生变化，案件重开后应将该标志更新为“1”。
2、枚举值：1；0。“1”代表是，“0”代表否。

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原赔案号

1、当“重开案件标志”为“1”时，必填。填写原赔案号。如重开案件的赔案号未发生变化，此处与“赔案号”保持一致。

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核赔机构号

1、实际出具案件核赔结论的机构所对应的内部机构号，关联数据项：分支机构信息表-内部机构号。

1、对于系统自动结案的情况，报送自动结案系统管理机构的内部机构号，若相关系统由总公司直接运营，则报送总公司的内部机构号。
2、对于核赔作业外包的案件，若案件经过外包商核赔、保司初审、保司复核，保司初审和复核等环节均为不同机构，报送最终确认核赔结论（复核机构）的机构。
3、对于理赔操作在总公司的情况，应据实报送总公司。

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核赔机构名称

1、与“核赔机构号”相匹配的理赔案件实际核赔机构的名称。

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报案日期

1、保险事故发生后，保险公司接到报案的日期。当该案件存在报案环节时，必填。

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立案日期

1、保险公司人工立案或理赔系统强制立案的时间。当该案件存在立案环节时，必填。

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申请日期

1、理赔申请人正式发起理赔申请的日期。

1、对于部分医院直付、第三方导入业务，客户就诊时由第三方先行结算，第三方定期与保险公司统一结算的情况，报送医院、第三方向保险公司提出赔付结算申请的日期。
2、对于报案、立案后无需单独提出理赔申请的情形，报送客户首次上传理赔材料的日期。

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结案日期

1、该理赔案件的结案日期。

1、结案日期指生成理赔结论并确定赔付金额的日期，可不覆盖支付时点（即与是否完成理赔款支付无强关联关系）。
2、对于部分医院直付、第三方导入业务，客户就诊时由第三方先行结算，第三方定期与保险公司统一结算的情况，报送确定核实结算金额的日期。

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申请人姓名

1、理赔申请人姓名。如同一赔案号涉及多个申请人，由各保险公司结合案件实际情况及相关法规要求择一报送。隐私，人身保险公司变形。

1、具有理赔金领取权利并提出理赔申请的人员姓名。
2、对于线上申请的情况，可以填报线上申请操作人信息，例如第三方、小程序、APP、移动客服、API的操作人信息。
3、对于线下申请的情况，如果可以确定个人申请人，优先报送个人申请人，如果是机构客户统一申请或其他委托人，例如例如城乡居民大病业务与医院及医保局进行结算的场景，则填报机构客户信息或受托申请人的信息。
4、对于部分报案、立案后无需单独提出理赔申请的情形，若报案人具有理赔金领取权益，可报送报案人的信息。

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申请人与出险人关系

1、填报申请人与出险人的关系。如：申请人是出险人的父母，则填报“父母”。
2、对应《业务代码表》中的“人际关系代码”，编号CD000049。

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申请人证件类型

1、案件申请人证件类型，填报代码。
2、参照《业务代码表》“证件类型代码”，编号CD000005。

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申请人证件类型中文名称

1、案件申请人证件类型，填报中文名称。
2、参照《业务代码表》“证件类型代码”，编号CD000005。

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申请人证件号码

1、理赔申请人的证件号码。隐私，人身保险公司变形。

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出险人客户编号

1、（1）对于实名化的理赔案件，填报出险人在保险公司的唯一客户标识。关联数据项：个人客户信息表-客户编号。（2）对于因外部客观因素无法获取理赔详情的案件（如统一结算案件、理赔时仍无法实名化的案件，以及联共保业务中部分无法获取详细信息的案件等），具体填报要求如下：情形1：无法获取出险人的任何信息，且无法获取具体理赔明细，报送“WZ000000”。情形2：无法获取出险人的任何信息，但可获取具体理赔明细：若“赔案号”未按照理赔明细拆分，则在同一“赔案号”下按理赔明细的数量从“WZ000001”进行顺序编号，依次递增，如WZ000001、WZ000002等；若“赔案号”已按照理赔明细拆分，则每一“赔案号”下均报送“WZ000001”。

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出险人姓名

1、该案件出险人的姓名。隐私，人身保险公司变形。当“出险人客户编号”以“WZ”开头（对应“出险人客户编号”数据项说明中的情形2与情形3）时，填报“未记录”。

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出险人证件类型

1、出险人证件类型，填报代码。当“出险人客户编号”以“WZ”开头时，填报“0000”。
2、参照《业务代码表》“证件类型代码”，编号CD000005。

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出险人证件类型中文名称

1、出险人证件类型，填报中文名称。当“出险人客户编号”以“WZ”开头时，填报“未记录”。
2、参照《业务代码表》“证件类型代码”，编号CD000005。

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出险人证件号码

1、出险人的证件号码。隐私，人身保险公司变形。当“出险人客户编号”以“WZ”开头时，填报“未记录”。

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出险日期

1、理赔事故发生的时间，存在多次出险的，填写初次出险时间。

1、对于出险日期的确认可能在报案、立案或赔案环节存在不一致的情况，可以据实分别按照报案、立案或赔案环节记录的信息报送。

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出险原因

1、理赔出险原因基础分类。
2、枚举值：疾病；意外；自杀；猝死；其他。

1、若判定猝死是由相关基础疾病导致，此处可以英文半角分号分隔报送多个。

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出险国家或地区

1、出险地点所在国家或地区。
2、参照《业务代码表》“国家地区代码”，编号CD000012。

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出险地点所在省

1、出险地点所在省份，填报中文名称。当出险地点位于中国大陆及其港澳台地区时，填报具体省级行政区划的信息；当出险地点位于其他境外地区时，可为空。
2、参照《业务代码表》“行政区划代码”，编号CD000013。

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出险地点所在地市

1、出险地点所在地市，填报中文名称。填报要求如下：
（1）对于历史地址信息，按照现有行政区划业务代码映射后报送。
（2）当省级行政区划为直辖市（如北京市）时，本级行政区划填报直辖市的名称。
（3）对于省（自治区）直辖县级行政区划，如河南省济源市、海南省定安县，本级行政区划如不适用，可为空。
（4）对于港澳台地区，本级行政区划可暂时报空。
（5）对于除港澳台以外的其他境外地区，可为空。
2、参照《业务代码表》“行政区划代码”，编号CD000013。

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出险地点所在区县

1、出险地点所在区县，填报中文名称。填报要求如下：
（1）对于历史地址信息，按照现有行政区划业务代码映射后报送。
（2）对于未下设区县的市，如广东省东莞市、海南省儋州市，本级行政区划如不适用，可为空。
（4）对于港澳台地区，本级行政区划可暂时报空。
（5）对于除港澳台以外的其他境外地区，可为空。
2、参照《业务代码表》“行政区划代码”，编号CD000013。

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具体出险地点

1、出险地点的详细地址。其中，如出险地点在境外，则在此填写完整地址信息。

1、对于疾病类的出险，可报送首次就诊的医院地址或医院名称；若公司系统未记录相关信息，可报送空。

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出险经过

1、出险经过的详细描述。

1、对于疾病类的出险，可报送患病、就医过程等；若公司系统未记录相关信息，可报送空。

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一次性告知时间

1、保险人按照合同约定，认为理赔资料不完整时，应及时、一次性通知投保人、被保险人或受益人补充提供有关资料，填报相关信息送达至客户的时间。如不适用，填报99990101。

1、报送第一次“一次性通知”客户的时间。

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材料齐备日期

1、本次案件理赔申请材料齐备日期。如涉及多次提交材料，填写最后一次提交材料的日期。

1、对于政保业务是根据医保局提供清单进行理赔的情况，报送收到清单资料的日期。

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商保直赔标志

1、该案件是否属于商业保险直赔案件。其中，直赔指在被保险人就诊结算时，由第三方实时垫付保险金，直接抵扣被保险人诊疗费用，后续再由保险公司与垫付机构进行结算的场景。
2、枚举值：1；0。“1”代表是，“0”代表否。

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小额理赔案件标志

1、是否为小额理赔案件。根据《保险小额理赔服务指引（试行）》（保监消保〔2015〕201号）有关规定，小额理赔指索赔金额在3000元以下，事实清晰、责任明确，且无需调查的费用补偿型、定额给付型个人医疗保险理赔。
后续，若保险业监督管理机构更新小额理赔认定标准，本规范内容随之更新。
2、枚举值：1；0。“1”代表是，“0”代表否。

1、以相关发文为准，若暂不涉及团险，团险可视作不适用，报送“0”。
2、对于政保业务是根据医保局提供清单进行理赔的情况，团体保单可暂时报送“0”。

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理赔调查标志

1、该案件是否经过理赔调查。
2、枚举值：1；0。“1”代表是，“0”代表否。

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阳性标志

1、当“理赔调查标志”为“1”时，必填。填写调查结果是否为阳性。调查结果阳性件是指在理赔调查过程中发现对理赔审核决定有影响的重要事实，应提醒理赔人员关注的理赔调查案件。
2、枚举值：1；0。“1”代表是，“0”代表否。

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理赔调查开始日期

1、当“理赔调查标志”为“1”时，必填。填报调查任务的开始日期。如涉及多次调查，则填报最后一次调查的开始日期。

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理赔调查结束日期

1、当“理赔调查标志”为“1”时，必填。填报调查任务的结束日期。如涉及多次调查，则填报最后一次调查的结束日期。

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调查结论

1、当“理赔调查标志”为“1”时，必填。简要描述调查结论。

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审核通过日期

1、案件审核通过的日期。如不适用，报送默认值99990101。

1、审核通过日期指确认相关案件满足理赔条件的日期（只是理赔流程的其中一个节点，不代表相关理赔流程已完成）。

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审核意见

1、案件审核意见描述。

1、对于政保业务是根据医保局提供清单进行理赔的情况，报送根据协议约定执行，无意见通过等信息。

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理赔决定告知日期

1、保险公司向被保险人或其受益人正式通知理赔决定的日期。当“理赔结论”为“拒赔”时，应填报保险公司作出拒赔决定后，向被保险人或受益人发出拒绝赔偿或拒绝给付保金有关通知并说明理由的日期。

1、若结案日期与理赔决定告知日期出现跨月情况，先报送“99990101”，并在理赔决定告知日期生成后，更新报送数据。
2、对于政保业务是根据医保局提供清单进行理赔的情况，报送将理赔结果告知医保局的日期，如不适用，建议报送“99990101”。

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保单团个性质

1、按个人、集体等特征划分的保单分类。
2、枚举值：团体；个人；团个均可。

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团体保单号

1、团体保单合同号，非团单填报000000。关联数据项：团体保单表-团体保单号。

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个人保单号

1、个人保单合同号或团体保单分单号。关联数据项：个人保单表-个人保单号。

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个单保险险种号码

1、该保单下险种在保险公司系统中的唯一标识（注意不是险种编码）。关联数据项：个人险种表-个单保险险种号码。

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险种编码

1、保险公司系统中对该险种的唯一标识。关联数据项：险种定义表-险种编码。

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政保合作业务标志

1、考虑部分场景下，对于政保合作业务，保险公司可获取的信息较为有限，增设该标志，用于判别该保单是否政保合作业务保单。本规范所称政保合作业务指各级政府部门主导、保险机构参与，有财政支持或其他政策扶持，关系到经济民生并在社会上具有较大影响的保险项目。当该标志为“1”时，各公司仍应按照可得信息尽可能报送数据。
2、枚举值：1；0。“1”代表是，“0”代表否。

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赔付责任类型

1、赔付责任大类。理赔案件涉及的保单产品责任为保费豁免、退费、退现价或其他类似的特殊责任时，可填报“非赔付类责任”。
2、对应《业务代码表》中的“赔付责任类型代码”，编号CD000036。

1、若保费豁免可映射为意外豁免或疾病豁免时，优先报送意外豁免或疾病豁免，其余豁免情形报送“非赔付类责任”。

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理赔责任名称

1、保险公司内部自行定义的理赔责任细项名称。

1、对于出现同一责任的多次出险对应同一赔案号，致使主键完全相同的情况，可通过理赔责任名称进行区分报送。

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理赔结论

1、与“理赔责任名称”对应的理赔结论，如正常给付、拒赔、通融给付等。如报送数据后，因客户申请等原因发生理赔案件撤销，此处更新报送为“撤销”。
2、枚举值：正常给付；协议给付；部分给付；拒赔；通融赔付；撤销；其他。

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拒赔理由

1、当“理赔结论”为“拒赔”时，必填。填报保险公司拒绝赔付的原因。

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核算赔付金额

1、理算后，该理赔责任下人身保险公司应赔付的金额。

1、“核算赔付金额”指每个理赔责任下逐一确认的应赔付金额，可考虑核算过程中因客户资料准确性、完整性等因素导致的扣减部分，但不考虑欠缴保单、未偿清保单借款的金额（因为欠缴保费、未清偿保单借款等金额通常无法按照理赔责任的粒度进行拆分）。
2、对于因反欺诈等原因重开赔案进行案件重核，并生成新赔案号的情况，如新赔案实际核算赔付金额实际少于前期已支付赔款，系统核算金额记录为负值，用于抵消原赔案的赔款以及将追回的赔款平账，公司可按照实际情况报送负值。

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核算赔付日期

1、确认赔付金额的日期。

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费用补偿类型

1、理赔赔款所补偿的费用类型。如涉及多个，以英文半角分号分隔填列。
2、枚举值：门急诊；住院；其他；不适用。

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重大疾病类型

1、保险理赔涉及的重大疾病责任。如涉及，必填。
2、对应《业务代码表》中的“重大疾病代码”，编号CD000032。

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损伤外部原因

1、出险人遭受外部损伤的原因。如涉及，必填。
2、对应《业务代码表》中的“损伤外部原因代码”，编号CD000033。

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伤残等级定级标准

1、涉及伤残类责任赔付时，必填。填报所使用伤残等级标准的完整名称及标识号。如：《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）、《人体损伤致残程度分级》 等。如涉及，必填。

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伤残等级

1、伤残评定等级结果。如涉及，必填。
2、对应《业务代码表》中的“伤残等级代码”，编号CD000035。

1、对于多项伤残登记和伤残情况对应一项“理赔责任名称”的情况，建议报送一条，以英文分隔号分隔报送多个伤残等级。

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人身伤残情况

1、出险人伤残情况。如涉及，必填。
2、对应《业务代码表》中的“人身伤残代码”，编号CD000034。

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保单承保机构所在省

1、该保单承保机构所对应内部机构的注册地或营业场所所在省，以营业执照登记信息为准。当该机构在中国大陆及其港澳台地区注册时，填报具体省级行政区划的信息；当该机构在其他境外地区注册时，填报“不适用”。
2、参照《业务代码表》“行政区划代码”，编号CD000013。

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保单承保机构所在地市

1、该保单承保机构所对应内部机构的注册地或营业场所所在地市，以营业执照登记信息为准。填报要求如下：
（1）如涉及历史地址信息，按照现有行政区划业务代码映射后报送。
（2）当省级行政区划为直辖市（如北京市）时，本级行政区划填报直辖市的名称。
（3）对于省（自治区）直辖县级行政区划，如河南省济源市、海南省定安县，本级行政区划如不适用，填报“不适用”。
（4）对于港澳台地区，本级行政区划暂时填报“不适用”。
（5）对于除港澳台以外的其他境外地区，填报“不适用”。
2、参照《业务代码表》“行政区划代码”，编号CD000013。

理赔案件信息表

保单承保机构所在区县

1、该保单承保机构所对应内部机构的注册地或营业场所所在区县，以营业执照登记信息为准。填报要求如下：
（1）如涉及历史地址信息，按照现有行政区划业务代码映射后报送。
（2）对于未下设区县的市，如广东省东莞市、海南省儋州市，本级行政区划如不适用，填报“不适用”。
（3）对于港澳台地区，本级行政区划暂时填报“不适用”。
（4）对于除港澳台以外的其他境外地区，填报“不适用”。
2、参照《业务代码表》“行政区划代码”，编号CD000013。

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备注

1、对于因外部客观因素无法获取理赔详情的案件（如统一结算案件、理赔时仍无法实名化的案件，以及联共保业务中部分无法获取详细信息的案件等），在此说明原因。

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采集日期

1、指该期（批次）数据报送的期末日期，例如：按日采集的表，采集日期应为每日；按月采集的表，采集日期应为月末最后一天；以此类推。如存在特殊报送要求，应以特殊要求的截止日期为采集日期；如为数据重报等情况，应填写重报数据原归属期间的期末日期，而非重报时的日期。