破虚向实全景穿透保障保险领域财政资金质效精准发挥——非银EAST创新团队申报材料
保险新“国十条”明确指出，要以强监管、防风险、促高质量发展为主线，大力提升保险保障能力和服务水平。近年来，政保类业务发展迅猛，大量财政资金以直接投、接补贴等形式参与保险业务，有力服务实体经济和财资生。然而，部分违规业务背离政策初衷，骗取、挪用财政资金，严重影响社会治理效果和救济效能，财政资金使用规范性已成为保险领域亟待整治问题。青岛金融监管局立足“国之大者”,强化央地协同，坚持问题导向，围绕保费补贴、直接采购、财政返还三大场景创新搭建模型矩阵，形成可推广性强、适用范围广、实战效能高的系列模型工具，推动实现保险领域政策支持效应最大化。
一、做法与成效
图1 保险领域财政资金全景穿透模型矩阵
团队聚焦保险财政资金三大应用场景，以“交叉核验-指标监测-资金穿透”为主线，以“数”“智”融合为关键，系统性构建涵盖8个模型组、21个子模型的模型矩阵，精准查处系列违规问题，为财政资金真实、精准、高效运用保驾护航。
（一）揭示重大风险，推动惠农补贴落准落实
政策性农险业务保费补贴占比高、违规套利隐患大。团队深入研判政策性农险违规特征，创建模型组精准打击嵌套式、链条式违规行为，查处结果成为政府遴选农险承保机构的重要参考。
一是揭露保险信息虚假伪装。创建员工行为模型组，贯通统计信息系统、启信宝、EAST系统底层数据，交互农业农村局大数据平台，建模核查农户和保险标的信息真实性，紧盯农险核保员、协保员等“关键岗位”锁定疑点，结合现场检查高效查实某财险公司4名工作人员冒充农户身份、虚构标的427例投保政策性奶牛养殖险。
二是强化风险演变前瞻预警。创建补贴数据异常、承保信息不规范、赔付率异常、农险大灾准备金异常4个风险信号监测模型，聚焦农险领域风险识别难、对现场核查依赖强的难点痛点，依托EAST系统、统信系统、农险线上化监管平台，涵盖承保理赔财务多维度，真正将“看表看账”融入EAST应用场景，监测到关联产品理赔数据长期异常等风险问题28项，涉及业务金额近3000万元，推动承保机构修订完善内控管理制度20项。
三是打击套取补贴循环违规。创建资金穿透模型组,通过EAST财险视图建模检索同一农险标的先后投保商业险和政策险的业务疑点数据，结合EAST银行视图打通承保理赔资金全链条，查实某财险公司在农户不知情的情况下，以商业险虚假理赔款投保政策险业务，涉及赔款300万元、财政补贴资金近1000万元。
（二）三方联动穿透，推动采购业务规范运行
政府直接采购类保险业务场景复杂，容易滋生套费牟利“灰色地带”。团队建模打通政府、保险、银行三方项目、业务及资金信息，联动查处违规套费、保险欺诈等违法违规行为。
一是大浪淘沙匹配“政保”信息。开发“Autoclick数据采集转换工具”,从各级政府采购网站海量中标公告中一键自动抓取项目信息。创建政府采购类保单采集模型组，通过EAST筛选采购类保单字段，与抓取的项目信息进行智能交互。针对“政保”两端手续费、销售渠道等维度信息匹配情况，构建政保信息重合度可视面板（图2）,对疑点业务针对性开展资金穿透
二是抽丝剥茧穿透“银保”资金。一方面，创建采购类业务穿透模型组，在对“政保”信息不匹配的疑点业务进行资金追踪的基础上，首次监测追踪从共方业务资金，定位手续费回流等异常行为，有效填补共保业务中主承方“挡枪”、从共方“隐身”漏洞，查实某财险公司在从共参与治安责任险招标项目过程中，其高管勾结中介、套取费用近40万元中饱私囊。另一方面，创建打击司法黄牛模型组，关联保单信息，筛查高赔付业务中的高额赔款账户及高频往来人员，追踪理赔资金流向的“来龙去脉”,挖掘“司法黄牛”操纵保险欺诈的违规链条。锁定民生责任险理赔欺诈风险金额近2000万元，精准识别职业化、产业化犯罪团伙，将多名嫌疑人移送至司法机关（图3）。
图2 政保信息匹配可视化展示
图3 银保资金穿透流程展示
（三）堵塞账外漏洞，推动奖补资金精准直达
车船税奖补返还是地方政府吸引保险机构落户的常用手段。部分保险机构依托中介机构和第三方平台进行账外奖补分成，并将奖补资金违规投放、扰乱市场秩序。团队协同地方税务、财政等部门推进车船税奖补乱象溯源治理。
一是“保税交互”透视业务异常变动。联通中银保信车险信息平台，提取细分到区县、机构的全维度交强险业务数据，深挖具体业务数据和税务信息之间的关系链路，筛选交强险业务和车船税缴纳异常归集增长点。
二是“暗账明算”破解车险治理难题。根据EAST银行视图对公流水账户名称及摘要关键信息筛查税收奖补平台，穿透追踪奖补资金流向，查实车船税返还主要由保险中介机构集中代办，部分资金未进入保险机构账户。团队结合模型组应用结果，指导修订行业自律规则，严厉惩戒不当市场竞争行为，有效打击车船税奖补“账外账”“小金库”,推动每年超1亿元奖补资金据实计入保险机构收入科目，有效防范了从业人员职务犯罪风险隐患。
二、特点与亮点
（一）以“智”促“防”,实现风险前瞻预警
构建全景化监管图谱，首次全面揭示保险领域财政资金使用的各类风险，在农险、责任险等领域搭建大数据数智平台。以灾害民生保险为例，运用Python编程，整合EAST系统和保险机构理赔系统数据，监测赔款金额、赔付率、伤亡人数等理赔信息，形成对高风险地区、街道的可视化预警（图4）,推动保险机构优化理赔服务手册23处，理赔纠纷案件数量同比减少40%,就发现问题提出针对性改善建议，形成《决策参阅》呈送市政府主要领导，推动地方政府修订理赔指引、补齐制度短板，形成风险“及时预警-精准分析-高效处置”的完整闭环。
图4 伤亡人数及赔付监控地图
（二）集“散”为“聚”,推动数据融合共享
首次聚力保险领域财政资金进行“投放-使用-返还”全链路挖掘，聚焦业务数据“散乱杂”的痛点，创建“1+N”央地协同大数据平台体系。联通农业农村、财政、公安司法、税务、应急等部门信息，实现EAST核心交易数据与政府公共数据交叉验证逾10万条，有效打通数据壁垒，克服了EAST暂未覆盖财政资金等数据字段的困难，填补了“数据孤岛”引发的“监管空白”,为功能监管和行为监管提供坚实支撑。
（三）精“管”善“治”,强化监管震慑力度
开发数智监管工具箱，首次集成“监测”“检查”等多类项目的特色优势，实现了普适性和精准性的有效平衡。在非现场监管中通过大数据、常态化、可视化疑点筛查，精确制导发现新风险26个；在现场检查中查处违规机构18家次、违规问题153个（70%以上问题为首次发现）、问题业务2677笔、问题金额近2亿元，实施行政处罚逾200万元，对严重违规的保险机构取消区域经营资格，为国家挽回损失122.67万元，确保财政资金在阳光下运行。
（四）向“实”增“效”,助力保险惠民利民
团队通过模型组的系列应用，推动地方政府更加敢于乐于运用保险机制服务社会经济发展，以专报形式向地方政府建议加大财政投放和政策扶持力度，强化保险领域财政资金质效发挥，获市政府领导批示。2023年以来，辖区财政资金撬动保险保障金额再创新高，突破5万亿元，财政资金“四两拨千斤”作用持续凸显。仅农险领域财政补贴同比增长30%,较上年末多增长近20个百分点，降费、提额、扩责的政策性险种占比65%,在全国省和计划单列市政策性保险绩效评价中，青岛成为全国第一档中的唯一计划单列市。