EAST+大数据精准识别普惠领域保险欺诈行为
—江苏金融监管局基于投保理赔视角的反欺诈实践
中央金融工作会议强调要发挥保险业的经济减震器和社会稳定器功能。政策性农险、团意险及雇主责任险、新能源车险属于普惠性保险，关系国计民生，与人民群众生产生活息息相关，但近年来上述领域保险欺诈案件频发多发，扰乱了保险市场秩序，制约了保险功能发挥。江苏金融监管局牢牢把握金融工作的政治性、人民性，坚持向科技创新要战斗力，深化央地协同、行刑衔接，首次引入关键外部数据，首次运用知识图谱、GIS、词向量等技术，创新EAST建模方法，精准识别政策性农险、团意险及雇主责任险、新能源车险等三大领域欺诈行为，推动相关地区纪委监委对套取财政补贴骗取理赔款的党员干部进行了立案查处，助力公安部打掉了17个涉案金额合计超3亿元的团意险及雇主责任险欺诈犯罪团伙，全国首创推出融合反欺诈和便民服务功能为一体的新能源车险线上承保平台。江苏局创新运用EAST反保险欺诈相关工作被总局在系统内推广。
一、聚焦高频投保与高额获赔，运用EAST+知识图谱，高效打击团意险及雇主责任险多保骗赔
我局深入剖析典型案例，发现“团意险及雇主责任险多保骗赔”主要作案手段为不法分子成立多家劳务派遣公司，与用工企业签订虚假劳务服务合同，勾结用工企业主向多家保险公司重复投保团意险、雇主责任险，通过伪造医疗就诊记录、司法鉴定报告等证明材料，向保险公司申请理赔，达到骗赔目的。
据此，我局运用“保险业务数据+EAST资金流向数据”的跨数据库联合筛查模式，设计“同一人重复投保团意险及雇责险”“同一人高频获赔雇责险”“投保企业与出险人资金往来异常”等多个模型。引用知识图谱工具，将看似无实体关系的投保企业、被保险人进行串联，绘制形成“人、企业、账户”关联映射图谱，精准锁定关键人员和交易。与银保信公司、公安机关紧密联动，搭建“警保联动可视化平台”有效融合人员、资金及业务信息，对犯罪分子作案手法进行模拟分析，精准画像。
运用上述模型，我局指导辖内南通、盐城分局配合公安机关成功破获跨10省、涉案金额达1.42亿元的李某某、张某两个特大职业团伙诈骗案件，公安部根据江苏大数据模型及侦办经验，先后发起3次保险诈骗案件全国集群战役，打掉团意险、雇主责任险领域17个犯罪团伙，上述团伙涉嫌诈骗17省、33家保险公司，涉案金额合计高达3.3亿元。
二、聚焦整村投保与关键人投保，运用EAST+GIS,精准打击政策性种植险虚假投保理赔
我局分析发现，“政策性种植险虚假投保理赔”主要作案手段为投保人利用分户投保面积小于50亩的集体投保只需村集体盖章确认不需要提交土地权属证明，保险公司在承保理赔阶段高度依赖由村干部等组成的协保员不现场核验等内控管理漏洞，在投保环节虚构或虚增种植面积，在理赔环节虚构或虚增损失面积，达到套取财政补贴骗取理赔款目的。
据此，我局指导辖内连云港分局将集体投保及协保员投保作为重点，运用EAST模型筛选出集体投保保单中九成以上农户理赔金额大于个人自缴保费的保单。引入土地位置、土地确权登记面积、土地流转面积，叠加GIS,筛选赔付率高、虚增土地投保面积的保单，重点分析大额理赔协保员保单。
运用上述模型，连云港分局发现虚假投保理赔呈现明显的行政村、投保人群集中的特征，政策性种植险异化为“整村式理财产品”,目前已核实确认245名农户通过虚构或虚增种植面积及灾损情况进行虚假投保理赔，涉及理赔金额40.1万元，当地纪委监委对13名党员干部进行了立案查处。针对保险公司在政策性种植险承保、理赔环节存在的缺陷不足，对相关保险公司进行了窗口指导，推动完善内控管理，与农业农村部门建立信息共享机制，推进精准投保理赔。
三、聚焦用车性质与车损信息，运用EAST+词向量，有力阻击新能源车险骗保骗赔
我局跳出传统车险反欺诈建模思维，从承保端到理赔端逐一梳理新能源车险欺诈风险场景，批量化开展EAST建模有效锁定三类欺诈风险。一是根据营运比例高特征，设计网约车“隐瞒投保”模型，通过“词向量相似度计算”算法解析“对方户名、摘要、附言”信息，找出全量网约车平台，将网约车平台资金高频流入的个人确定为网约车车主，匹配以家用车名义投保的新能源车，进而锁定以家用车名义投保的网约车。二是根据电池零整比高特征，设计电池“以旧换新”模型，以车龄五年以上新能源车为重点，锁定通过故意碰撞、延迟报案且更换电池的赔案。三是根据保值率低特征，设计二手车“低价高赔”模型，筛选过户新能源车，锁定车损险保额大于30万且推定全损的赔案。
运用上述模型，我局指导辖内无锡分局核实确认可疑新能源车险赔案419件，批改保单32份，移送公安15件，追回赔款数十万元。同时，我局进一步延伸模型应用，以南通为试点，全国首创推出融合反欺诈和便民服务功能为一体的新能源车险线上承保平台，该平台以商业险承保清单、自主定价系数清单、理赔清单、网约车平台及网约车驾驶员信息等作为底层数据，内嵌骗保风险识别预警功能，7月上线以来先后提示疑似骗保信息271条，识别并阻止2次以上同一人投保167次。同时，平台依托大数据算法，根据车主申请自动匹配承保公司，上线以来已有1528辆新能源网约车成功投保，申请当日出单率达到75%,80%未出险车辆商业险实现自主定价系数不高于去年。我局已在全省范围内开展试点扩面，预计年底前实现新能源网约车线上投保平台地级市全覆盖。
四、模型特点与推广价值
(一)模型创新性强。模型创新运用知识图谱、GIS、词向量等新技术，有效提升欺诈行为识别精准度。如，在团意险及雇主责任险反欺诈建模中，引入知识图谱技术，连通孤立数据，形成可视化交易对象图谱，精准锁定嫌疑人。又如，在政策性种植险反欺诈建模中，利用GIS技术， 在合EAST与农业农村部门土地确权登记及土地流转面积，在地理空间层面对虚构、虚增种植面积的保险欺诈行为进行监测预警。
(二)模型实用性强。模型使用的内部数据依托于EAST标准数据源，引用的外部数据亦为相关部门标准化数据。模型思路基于团意险及雇主责任险、政策性农险、新能源车险等险种欺诈主要作案手法、关键环节、基本特征设计，经实践检验可以有效识别以传统方式难以发现的保险欺诈行为。(三)模型可推广性强。模型应用的场景为当前保险反欺诈的重点领域，使用的知识图谱、词向量等数据处理工具和技术均为开源软件.模型设计逻辑明了、形式简洁.运行高效灵活通用，准确率较高，具有普遍适用性，可复制易推广。